TERMINOLOGIA R

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Terminologia

Terminologia Radiográfica

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Densitometria Óssea

Introdução

A densitometria óssea é uma especialidade que utiliza vários métodos na avaliação da densidade mineral óssea para o diagnóstico de osteoporose. Estima-se que 28 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm osteoporose ou apresentam risco de desenvolvimento da doença. Os custos médicos, econômicos e sociais associados com os problemas de saúde dos pacientes com osteoporose são alarmantes, atingindo 14 bilhões de dólares por ano. A importância da detecção e do diagnóstico precoces aumentou o interesse nas técnicas de densitometria óssea. Aplicações avançadas de densitometria óssea afetaram significativamente o diagnóstico e a administração desse processo patológico.

Historia

Antes do desenvolvimento de métodos de DO especifica, radiografias padrões da coluna lombar avaliadas para detectar alterações visiveis dentro da densidade óssea.

No ano de 1964, o 1º aparelho de DO: OSPA (Single Photon Absorptiometry) foi desenvolvido na Universidade de WISCONSIN (EUA), possui apenas um feixe de energia, devido a isso, não identificava partes moles.(gorduras e músculos), somente parte óssea, com isso a medida de massa óssea ficava limitada a avaliação de apenas uma parte anatômica (antebraço)

No inicio dos anos 80 foi desenvolvido o DPA (DUAL ENERGY PHOTON ABSORPTIOMETRY). Este aparelho possui 2 feixes de energia, com isso possibilitou quantificar a medida óssea da coluna lombar e fêmur.

Em 1987 substituindo a fonte de gadolinium por um tubo de rx, foi desenvolvido o DEXA ou DXA (DUAL ENERGY X-RAYS ABSORPTIOMETRY). Com esse novo método passou-se a medir mais sítios alem da coluna lombar e fêmur.

A 1ª geração de aparelhos de DEXA utiliza um feixe de radiação colimado e um detector localizado no braço do aparelho. Esse conjunto segue longitudinal e transversalmente, varrendo o seguimento num trajeto em serpentina. As imagens se constrói a partir da soma das linhas de varredura.

A 2º geração de aparelho de DO  denominada de “FAN BEAM” utiliza um leque de feixes acoplado a um conjunto de detectores alinhados, localizados no braço scaner, o que melhora a resolução da imagem e diminui o tempo de exame, porem aumenta a dose de radiação no cliente. Esses equipamentos realizam a varredura em um único movimento sobre o cliente.

Conceito de DENSITOMETRIA ÓSSEA

A DO é reconhecidamente o método não invasivo mais precioso para se avaliar o grau de perda de massa óssea e o risco de fraturas através da medida da massa óssea. As medidas de massa óssea refletem a quantidade de cálcio presente na área ou região de interesse do esqueleto que esta sendo avaliada.

Os valores obtidos são comparados com os de uma população saudável, utilizada como referencia permitindo estimar o risco relativo de fraturas comparado com a população de controle saudável.

Composição do Osso

Para entender o princípio subjacente a densitometria óssea, o técnico precisa ter um entendimento básico da composição óssea e de como o processo osteoporótico ocorre. O osso é um tecido vivo, que consiste em duas categorias principais de osso.

Cortical refere-se ao córtex ou porção externa. Assim, o osso cortical forma o invólucro externo denso de todos os ossos e é importante no suporte de peso.

O segundo tipo mais importante de tecido ósseo é o osso esponjoso ou trabecular, que forma a porção interligada em forma de treliça ou esponjosa do osso que fornece força ao osso. Ele está constante­mente se modificando através de um processo de natureza complexa de destruição e reconstrução das células do osso. Essas células são os osteoblastos e os osteoblastos. Os osteoblastos são responsáveis pela construção de osso novo ou pelo reparo ósseo. A desestruturação e a reabsorção de osso velho são atribuídas aos osteoblastos. O ritmo em que o processo é executado contribui para a densidade óssea.

Se o ritmo de osso novo excede a desestruturação de osso velho, a densidade óssea é aumentada. A densidade óssea permanece constante se o processo ocorre no mesmo ritmo. Quando o ritmo de osso novo é excedido pela desestruturação de osso velho, ocorre, então, uma diminuição na densidade óssea. Esse método utiliza esse princípio na identificação precoce da densidade mineral óssea. A detecção precoce da osteoporose através da densitometria óssea pode levar à intervenção antes que ocorram fraturas esqueléticas associadas.

Osteoclastos e Osteoblastos

Durante toda a nossa vida, nossos ossos passam por um processo que chamamos de remodelação óssea.

Os osteoclastos e osteoblastos são as principais células ósseas responsáveis pela remodelação óssea. Os osteoclastos removem osso, causando reabsorção óssea, enquanto os osteoblastos constroem ou repõem tecido ósseo. O índice de ocorrência deste processo contribui para a densidade do osso. Quando estamos jovens e em crescimento ativo, os osteoblastos constroem e repõem nossos tecidos ósseos. Geralmente, por volta do 35 anos de idade, mais osso é removido que reposto, resultando na queda progressiva de massa óssea. O aumento da idade faz com que os ossos do esqueleto se tornem mais  finos e mais fracos. Com a perda da densidade óssea há um aumento da incidência de fraturas de quadril, coluna, punho e outros ossos, com traumas pequenos ou mínimos. A detecção precoce por meio da densitometria óssea pode levar a intervenção antes que as fraturas associadas ao esqueleto ocorram.

Objetivo da DO

     A densitometria óssea é usada para:

·   Mensurar a DOM (Media de Conteúdo Mineral Ósseo em uma área)

·   Detectar perda ossea

·   Estabelecer o diagnostico de osteoporose

·   Avaliar o risco individual de fraturas

·   Avaliar a resposta à terapia  de osteoporose

Indicações Clínicas

·    A osteoporose

·    avaliação de pacientes com doenças metabólicas que notoriamente afetam o osso,

·    a avaliação de mulheres em relação à possível iniciação de terapia de reposição hormonal

·    a avaliação e a monitoração do tratamento para osteoporose.

·    Mulheres na pós-menopausa que tenham um ou mais fatores de risco para fratura osteoporótica também são uma indicação.

O que é Osteoporose

Osteoporose significa poros nos ossos.

Conceito: o termo osteoporose, refere-se a doença caracterizada por uma diminuição absoluta e global da quantidade de tecido ósseo, abaixo daquela requerida para o suporte mecânico de sua atividade normal. É uma doença que causa enfraquecimento dos ossos. Uma pessoa com osteoporose pode sofrer fraturas com facilidade porque seus ossos ficam sensíveis a qualquer esforço, podendo ocorrer, inclusive fraturas espontâneas. ....

A osteoporose é definida como uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e comprometimento microarquitetônico do tecido ósseo. Essa deterioração leva a uma fragilidade óssea aumentada e, conseqüentemente, a um risco aumenta­do de fraturas. Afetando principalmente mulheres na pós-menopausa, ela é uma doença degenerativa que resulta em redução na densidade óssea por perda de cálcio e de colágeno. Ela se desenvolve gradualmente e pode ser de difícil detecção sem uma avaliação densitométrica.

Os possíveis fatores de risco :

·    Ser mulher : devido a mesma possuir menos quantidade de massa óssea que o sexo masculino.

·    Raça branca ou Asiático: comparados a raça negra, possui entre 6% e 13% menos de massa óssea respectivamente.

·    História familiar de osteoporose: maior probabilidade de se adiquirir a doença devido o fator genético.

·    Doenças renais crônicas: maior excreção de cálcio pelos rins

·    Uso de determinados medicamentos: corticóides, anticonfusivos e hormônios para tireode

·    Menopausa precose: perda do hormônio estrogênio aumenta a atenuação dos asteoclastos reabsorvendo o osso.

·    Baixo peso corporal

·    Tabagismo e alcoolismo: impedem muito a absorção de cálcio pelo organismo.

·    Atividade física inadequada

·    Fraturas prévias

·    Baixa ingestão de cálcio

Como prevenir

·    Alimentação rica em cálcio

·    Ingestão de vitamina “D”; que ajuda na absorção do cálcio

·    Exercícios físicos: para aumento da massa óssea

·    Reposição hormonal

Cuidados que devem ser observados antes da realização do exame

·    Suspender a medicação de cálcio 24h antes da realização do exame.

·    Exame contrastados deverão ser realizados 3 dias antes dos procedimentos de D.O . esse cuidado é importante para que não haja resídua de contraste no organismo pois isso alteraria o resultado final do exame.

·    Deve-se orientar o paciente a retirar itens da sua vestimenta, como por exemplo: fechos, botões e adornos, acessórios que possa interferir na imagem.

A radiação na Densitometria

No que diz respeito a D.O q eu especialidade não envolve exposição maior que a permitido que a população em geral taxa de exposição para o paciente: varia de 0,03 (MSV/H) a 0,30(MSV/H) do equipamento DPX-IQ ao QDR-4500, respectivamente.

Já a taxa de exposição para o técnico em D.O , varia de 0,01 (MSV/H) A UMA DISTANCIA DE 1 METRO DO EQUIPAMENTO A 2,30 (MSV/H) com distancia de 3 m

Medições realizadas por empresa especializadas e técnicas da CNEM comprovaram que durante um exame de DO a radiação emitida  é pouca e se forem respeitada as distancias que o técnico deve manter do scanner, não é necessária adotar medidas de proteção individual e barreiras físicas. Sendo assim a sala de exames na D.O não precisa blindar.

Contra-indicações

A densitometria óssea é contra-indicada se procedimentos de controle da qualidade e padronizações não forem mantidos para assegurar resultados precisos. Outras limitações incluem uma massa óssea que é muito baixa ou uma parte do corpo que é muito espessa na área de interesse. Malformações anatômicas do sítio anatômico, tais como aquelas exibidas na coluna, também podem fornecer resultados menos precisos. Exemplos disso incluiriam cifose ou escoliose graves.

Assim como ocorre em relação a qualquer exame radiográfico, a gestante não deve ser examinada, e os padrões estabelecidos para evitar a exposição inadvertida do feto devem ser mantidos. Além disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de pelo menos uma semana da data de qualquer exame radiográfico anterior com contraste ou da administração de quaisquer isótopos para exame de medicina nuclear.

Principais Métodos de Realização de Exames

Diferentes tipos de scanners estão disponíveis, empregando vários métodos e técnicas para determinar tanto a densidade mineral quanto o conteúdo do osso. De uma perspectiva histórica, as técnicas desenvolvidas inicialmente forneceram um fundamento para o qual técnicas avançadas mais recentes foram desenvolvidas.

As técnicas capazes de medições da densidade óssea incluem as seguintes:

Radioabsortometria (RA)

Absortornetria fotônica com energia única (SPA)

Absortometria fotônica com energia dupla (DPA)

Absortometria por raios X com energia única (SXA)

Absortometria por raios X com energia dupla (DXA)

Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ)

Ultra-sonografia quantitativa (USQ)

OS três últimos métodos relacionados acima encontram-se em uso mais comum e são descritos neste capítulo.

ABSORTOMETRIA POR RAIOS X COM ENERGIA DUPLA

A absortometria por raios X com energia dupla (OXA) é uma técnica comum empregada na prática atual. A base física da DXA incorpora o uso tanto de uma faixa alta quanto de uma faixa baixa de energia de raios X para a obtenção de diferenças de atenuação máximas no osso e nos tecidos moles. Essa ação pode ser executada através do uso de um sistema de desvio de energia ou de filtros.

Os sistemas de desvio de energia são alternados entre quilovoltagens específicas alta e baixa. Filtros utilizados em conjunto com sistemas detectares discriminadores separam o feixe de raios X em energias alta e baixa efetivas. Os primeiros sistemas desse tipo utilizavam um feixe e um detector de raios X do tipo feixe-lápis único. Sistemas DXA mais novos agora incluem uma construção com feixe em leque com uma série de detectares, ou, mais recentemente, um método de braço em C. Essas unidades mais novas são mais rápidas, e, dependendo da construção do feixe, a varredura pode ser realizada dentro de alguns minutos.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)

A base dessa técnica está novamente relacionada à atenuação da radiação ionizante à medida que ela passa através dos tecidos do sítio selecionado, mais freqüentemente um sítio central. O processo envolve também a obtenção, primeiramente, de uma imagem piloto para localizar a área a ser analisada.

Então, um corte de 8 a 10 mm de espessura é obtido através de 4 corpos vertebrais separados, ou 20 a 30 cortes contínuos de 5 mm são obtidos por 2 a 3 corpos vertebrais entre T12 e L5* (veja a varredura de amostra;

Um padrão de calibração é rotineiramente escameado simultaneamente para correlação, e um software de análise de imagens estabelece a média de todos os ossos. Exclusivo da TCQ, esse software permite a determinação de medição da densidade mineral óssea tanto de osso trabecular quanto cortical. Ele também permite análise tridimensional ou volumétrica dos dados.

A TCQ é uma técnica amplamente aceita e utilizada para se obter a densidade mineral óssea. Entretanto, o custo desse método é mais alto, e a dose de radiação que o paciente recebe também é mais alta, aproximando-se de 60 +. Com o interesse crescente na varredura periférica, modelos em es­cala pequena de equipamento de tomografia computadorizada foram desenvolvidos para avaliar a densidade óssea do osso periférico (TCQ).

ULTRA-SONOGRAFIA QUANTITATIVA (USQ)

A ultra-sonografia quantitativa é uma técnica não-ionizante utilizada para avaliar a densidade mineral óssea em seleções de sítios periféricos. A técnica oferece medições relativamente rápidas e simples, sem exposição de radiação para o paciente. A USO é utilizada em sítios periféricos com cobertura mínima de tecidos moles. A seleção de sítio mais comum é o calcanhar .

Um feixe de ultra-som é direcionado através do sítio especificado. A velocidade e a atenuação do som demonstram modificações à medida que ele passa através de variações nos componentes estruturais ou na densidade do tecido que está sendo avaliado. Com o refinamento da tecnologia, a USQ poderá substituir as técnicas periféricas existentes.

Metodologia

A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação gerado por uma fonte de raios-X com dois níveis de energia. Este feixe atravessa o individuo no sentido postero-anterior e é captado por um detector. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia. O tecido mole (gordura, água, músculos, órgãos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido ósseo, permitindo a construção de uma imagem da área de interesse.

o laudo também fornece o numero de desvios padrão do resultado obtido em relação à meddia de adultos jovens, população que representa o pico de massa óssea. Este desvio padrão (T-score) é usado para difinir o diagnostico de osteoporose segundo a OMS:

valores ate (-1) desvios padrão da media são considerados normais.

Valores entre (-1,1 e  -2,4) definem osteopenia

Valores (-2,5) diagnosticam osteoporose.

Para cada desvio padrão abaixo da media eleva-se 1,5 a 3 vezes o risco de fraturas osteoporoticas.

O Z-score ou numero de desvios padrão em relação a media esperada para a idade do paciente é outo parâmetro de interesse, particularmente nas osteoporoses secundarias a doenças crônicas.

Regiões de interesse para a densitometria

 A densitometria por DEXA  pode avaliar a coluna lombar, o fêmur proximal, o antebraço e o corpo inteiro com sua composição corporal.  

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Densitometria ÓSSEA

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Meios de Contrastes Iodados

texto abaixo tem como fonte uma publicação do Colégio Brasileiro de Radiologia/ CPAC e tem como objetivo orientar e informar os operadores de equipamentos médicos na área de radiodiagnóstico sobre o meio de contraste iodado, sem se esquecer que a responsabilidade e decisão de sua utilização compete exclusivamente ao médico responsável pelo setor de Diagnóstico por imagem.

Os meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes de melhorar a especificidade das imagens obtidas em exames radiológicos, pois permitem a diferenciação de estruturas e patologias vascularizadas das demais.

ASPECTOS GERAIS

A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreção.

Na molécula, o grupo ácido (H+) é substituído por um cátion (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios de contrastes ditos "iônicos", ou por aminas portadoras de grupos hidroxilas denominando-se, neste caso, "não iônico".

Todos os meios de contraste iodados utilizados regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa lipossolubilidade, peso molecular inferior que 2000 e pouca afinidade de ligação com proteínas e receptores de membranas. Distribui-se no espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa.

Os meios de contraste podem ser encontrados em apresentações para uso endovenoso, intratecal, oral ou retal.

Os contrastes iodados não iônicos (baixa osmolalidade) apresentam vantagem em relação à segurança sobre os agentes iônicos, e são de um custo mais elevado. Os contrastes iodados hidrossolúveis não iônicos para uso intratecal são preferíveis aos contrastes de base oleosa (iodenidilato) e agentes não iônicos (metrizamina) usados em estudos mielográficos. As vantagens dos agentes não iônicos são a melhor evidenciação de estruturas como: raízes e bainhas nervosas na TC. A desvantagem dos agentes não iônicos par uso intratecal durante reabsorção pelo sistema nervoso, podem provocar alterações nas condições mentais, náuseas, vômitos, e raramente convulsões. Estes efeitos podem ser minimizados pela hidratação do paciente.

PROPRIEDADES RELACIONADAS A SEGURANÇA E EFICÁCIA DOS MEIOS DE CONTRASTE

DENSIDADE: (g/ml)
Nº de átomos de iodo por mililitro de solução;
VISCOSIDADE:

·

A força necessária para injetar a substância através de um cateter aumenta geometricamente com a concentração da solução e com o peso molecular;

·

A viscosidade é menor quanto maior for à temperatura (por isso que se deve aquecer gradativamente os meios de contraste não iônicos à temperatura corporal antes de sua administração).

·

Função definida pelo nº de partículas de uma solução por unidade de volume;

·

Via de administração: determina, em parte, a quantidade de substância que chegará ao órgão estudado;

·

Dose de contraste;

·

Velocidade de injeção;

·

Calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada;

·

Temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não iônicos (interfere na sua viscosidade);

·

Retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial venosa.

·

Identificar os fatores de risco e benefício potencial de seu uso;

·

Avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnóstico ou ainda sejam superiores;

·

Certificar-se da indicação precisa do meio de contraste;

·

Estabelecer procedimentos de informação do paciente;

·

Ter previamente determinada a política no caso de complicações.· Efeitos tóxicos diretos:· Reações vasomotoras:· Leve: geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessária apenas observação.· Moderada: clinicamente mais evidente do que a reação leve requer observação cuidadosa e freqüentemente tratamento medicamentoso.· Severa (grave): necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização. Pode ter como pródrome reações leves/ moderadas.· Fatais: As causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema de glote).

Náusea/vômito	Alteração do paladar	Sudorese/leve palidez
Calor	Prurido	Exantema
Cefaléia discreta	Rubor	Congestão nasal
Tontura	Calafrios	Espirros
Ansiedade	Tremores	Inchaços em olhos e boca

Vômitos intensos	Laringoespasmo	Dor tórax e abdome
 Edema facial	Rigidez	Urticária intensa
Hipertensão	Dispnéia – sibilos	Broncoespasmo
Hipotensão	Cefaléia intensa	Mudança na freqüência Cardíaca

Inconsciência	Arritmias com repercussão clínica
Convulsão	Parada cardiorespiratória
Edema agudo de pulmão	Colapso vascular severo

não iônicos diméricos tem maior viscosidade que não iônicos monoméricos;

OSMOLALIDADE:

Os contrastes iônicos têm maior osmolalidade do que os não iônicos porque dissociam cátions e ânions na solução.

CONDIÇÕES QUE INFLUENCIAM NA QUALIDADE DO EXAME

EFICÁCIA DOS MEIOS DE CONTRASTES

A eficácia de um meio de contraste depende não apenas das propriedades farmacológicas de sua molécula, mas principalmente de sua capacidade de atenuação de Raios-X. A atenuação dos Raios-X por um agente de contraste depende da concentração de iodo, da distância percorrida, pelo fóton de Raios-X através da solução iodada e ainda da energia do fóton. Quanto maior a concentração de iodo na solução, maior será sua capacidade de atenuar Raios-X.

O uso de contraste iodado não iônico é mais freqüente utilizado por sua segurança e maior tolerabilidade pelo paciente do que por um significante aumento da eficácia, porém são de um custo mais elevado. O contraste não iônico é bastante utilizado em crianças e idosos por oferecer uma maior segurança ao paciente.

CUIDADOS ANTES DA INJEÇÃO DE CONTRASTE

CLASSIFICAÇÃO E INCIDÊNCIA DAS REAÇÕES ALÉRGICAS

As reações alérgicas aos meios de contraste, apesar de pouco freqüentes (Uma em 400.000 casos) são inevitáveis, podendo variar em severidade, e podendo ocorrer após uma única administração ou após múltiplas.

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTES

Reações idiossincráticas (anafilactóides),
Reações não idiossincráticas.

Osmotoxidade
Quimiotoxidade
Toxicidade direta órgão – específica
Nefrotoxidade
Cardiotoxidade
Nefrotoxidade

Reações combinadas

QUANTO AO GRAU DE SEVERIDADE

São classificados conforme principais sintomas:

Reações adversas leves:

Reações adversas moderadas:


Reações adversas graves: Potencialmente apresentam risco de vida, com moderados ou graves sintomas associados à:

Estima-se que algum tipo de reação adversa ocorra em 5 –12 % os pacientes que utilizam contraste iônico hiperosmolar, a grande maioria delas sendo de baixo risco (leve/moderada) e que não necessitam tratamento específico. Apenas 3,1% dos pacientes que utilizam contraste não iônico apresentam algum tipo de reação adversa.

Reações fatais podem também ocorrer na administração de agentes não iônicos, mesmo em pacientes que já receberam contrastes previamente sem qualquer sintoma de reação adversa.

QUANTO AO TEMPO DECORRIDO APÓS A ADMINISTRAÇÃO

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS INFLUENCIADAS PELOS AGENTES DE CONTRASTE IODADOS NOS ÓRGÃOS E NAS ESTRUTURAS VASCULARES

·

Reações adversas agudas: são aquelas que ocorrem no período que o paciente está em observação no serviço de radiologia. A grande maioria delas é imediata ou ocorre nos primeiros 5 a 20 minutos após a administração do agente.

·

Reações tardias: ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia, de modo que sintomas e sinais variados podem se manifestar, tais como trombose venosa e necrose de pele, quadro clínico semelhante ao resfriado comum por iodo ou mesmo problemas cardíacos como insuficiência e arritmias.· Efeitos na viscosidade sanguínea,· Efeitos na coagulação;· Efeitos na função cardiovascular;· Efeito na função pulmonar;· Efeito na função renal;· Efeito na função hepática;· Efeito na função tiroideana;· Efeito na parede dos vasos;· Efeito nos testes de laboratório.

MEIOS DE CONTRASTE IODADO